HER2 Positif pada Kanker Payudara

HER2 positif? Apakah itu?

Menjadi pasien kanker itu berat. Begitu pula menjadi keluarga pasien. Oleh karena itu, dukungan dari semua pihak adalah oase di tengah keterbatasan.

Kamis tanggal 29 Agustus 2019 lalu, saya berkesempatan menghadiri konferensi pers Tantangan dan Harapan : Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Pasien Kanker Payudara HER2 Positif di Indonesia  yang diadakan oleh CICS (Cancer Information and Support Center). Bertempat di Hong Kong Cafe, Menteng, Jakarta Pusat, CICS juga meluncurkan sub komunitas CICS for HER2  dan Facebook Fan Page  “Indonesia For HER2″ di acara tersebut. 

Acara dibuka oleh MC Ibu Ayu Dyah Pasha. Kemudian diikuti oleh sambutan dari ketua umum CISC yaitu Ibu Aryanthi Bramuli Putri, SH., MH. Setelah itu, talkshow mengenai kanker payudara HER2 positif dimulai dengan menghadirkan dua narasumber ahli yaitu dr.Farida Brani, Sp.B (K) Onk dan dr. Ronald A Hukom, Sp.PD-KHOM. 

Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Pasien Kanker Payudara HER2 Positif di Indonesia 

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak yang ditemukan pada perempuan. 230.480 kasus baru ditemukan di Amerika pada tahun 2011. Meski demikian, peningkatan kesadaran masyarakat dan program pencegahan dapat meningkatkan angka deteksi dini dan harapan sembuh. 

Menurut data Globocan 2018, terdapat 348.809 penderita kanker baru dalam satu tahun. Dengan jumlah kanker payudara sebanyak 58.000 kasus, kanker leher rahim 32.000 kasus, kanker paru 30.000 kasus, dan kanker usus besar 30.000 kasus. Jumlah kematiannya cukup tinggi yaitu 207.000, hampir 60% nya. Sementara itu, metastase (tahap penyebaran) pada kanker payudara mempunyai tingkat kelangsungan hidup (survival rate) 23% dalam 5 tahun. 

Dokter Ronald dalam presentasinya menyampaikan bahwa terdapat berbagai faktor yang berhubungan dengan terapi MBC (Metastatic Breast Cancer) antara lain apakah benar tidak dapat disembuhkan sehingga terapinya lebih bertujuan paliatif? Lalu bagaimana status pasien metastase dengan HER2 positif ? Selain itu, toleransi dan resistensi terhadap terapi juga menjadi perhatian para dokter dan tenaga kesehatan.

Kanker Payudara HER2 Positif 

Terdapat empat subtipe kanker payudara berdasar biomolekuler, yaitu Luminal A (Reseptor hormon (HR) positif, Ki67 rendah), Luminal B (Reseptor hormon (HR) positif, Ki67 tinggi). Kedua subtipe ini mempunyai prognosis (harapan hidup) yang lebih baik.

Dua subtipe lainnya adalah HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) positif dan TNBC (Triple Negative Breast Cancer) dengan HR dan HER2 negatif. Kedua subtipe ini membunyai prognosis (harapan hidup) yang buruk.

Di Indonesia, kurang lebih 20-25 % kanker payudara merupakan jenis HER2 positif yang artinya terjadi over ekspresi pada gen HER2 yang disebabkan oleh mutasi. Ketika gen HER2 mengalami mutasi, sel-sel di payudara bertumbuh dan terbagi dengan kecepatan yang tidak terkontrol, mengakibatkan pertumbuhan tumor. Jenis kanker ini berkembang dengan lebih agresif dibanding yang bukan HER2 positif. 

Berdasarkan penelitian (Slamon DJ, et al, 1987) pasien dengan HER2 normal dapat bertahan selama 6-7 tahun. Sedangkan pasien HER2 positif hanya 3 tahun. Tapi di sisi lain, ditemukan obat tertarget HER2 sehingga kanker bisa menjadi tidak berkembang. Dengan kata lain, pasien dengan HER2 positif mempunyai pilihan pengobatan yang lebih lengkap sehingga harapan hidupnya juga meningkat bila mendapatkan penanganan yang benar. 

Penambahan Trastuzumab Pada Kemoterapi

Trastuzumab terbukti sebagai obat yang bekerja secara spesifik/ tertarget pada HER2. Trastuzumab diberikan kombinasi dengan kemoterapi, kecuali pasien sudah mendapat kemoterapi terlebih dahulu, baru diberikan Trastuzumab. 

Penelitian klinis pertama didemonstrasikan oleh Slamon DJ, et. al yang dipublikasikan di NEJM (New England Journal Medicine) pada tahun 2001. Rata-rata overall survival (tingkat harapan hidup) pada pasien dengan kemoterapi + Trastuzumab (236 pasien) adalah 25,1 bulan. Sedangkan pada pasien dengan kemoterapi saja (234 pasien) yaitu 20,3 bulan. Terlihat bahwa tingkat harapan hidup pada pasien dengan penambahan terapi Trastuzumab lebih panjang.

Dokter Farida memaparkan terdapat empat uji klinis utama Trastuzumab yaitu Herceptin Adjuvant (HERA), National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-31, North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) N9831, dan Breast Cancer International Reseacrh Group (BCIRG) 006. Keempat uji klinis (uji pada manusia sakit) ini meliputi > 13.000 wanita dengan EBC (Early Breast Cancer) HER2 positif dengan beragam investigasi pendekatan terapi adjuvan menggunakan Trastuzumab. Hasilnya adalah Trastuzumab mengurangi risiko rekurensi 3 tahun menjadi setengahnya.

Terdapat pula penelitian (Lancet, 25 March 2017) yang mempublikasikan hasil follow up 11 tahun terhadap pasien yang diberi Trastuzumab selama 1 tahun setelah kemoterapi adjuvan pada EBC HER2 positif. Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa terjadi peningkatan disease-free survival secara signifikan, dibandingkan dengan grup observasi. Sementara itu, pemberian Trastuzumab selama 2 tahun tidak memberi manfaat lebih lanjut.

Mekanisme aksi dari Trastuzumab adalah mengikat subdomain IV dan menghambat sinyal di bagian hilir (menghambat downstream signalling). Ada pula Pertuzumab yang mengikat domain spesifik II dan menghambat ligand-activated dimerization. Kombinasi dari Trastuzumab dan Pertuzumab menawarkan terapi yang lebih komprehensif untuk memblokade HER2 pada pasien kanker payudara dengan metastase. 

Berdasarkan hasil penelitian Franklin MC, et al. (2004) pada pasien kanker payudara stage I dengan HER2 positif, penggunaan Taxane + Trastuzumab menjadi terapi standar dengan hasil harapan hidup selama 7 tahun bebas kanker (93% pasien). Sedangkan pada pasien kanker payudara stage II dan III dengan HER2 positif, Trastuzumab/ Petuzumab menjadi pilihan standar.

Masih Ragu dengan Trastuzumab?

Ada lagi penelitian yang dilakukan oleh Swain SJ, et al., pada tahun 2004 dengan hasil rata-rata harapan hidup pasien yang mendapat Pertuzumab+Trastuzumab+Docetaxel (402 pasien) adalah 56,5 bulan. Bertambah 15,7 bulan (1 tahun lebih) dibanding pasien yang hanya mendapat Placebo+Trastuzumab+Docetaxel (406 pasien) (tingkat harapan hidup 40,8 bulan).

Bagaimana dengan pasien kanker payudara stage IV dengan HER2 positif dan metastase? Hasil penelitian dari Wong Y et al (2019) menyimpulkan bahwa rata-rata tingkat harapan hidupnya adalah 5,5 tahun dengan penambahan terapi Trastuzumab dan Pertuzumab. Wah, angka lebih dari 5 tahun tentu merupakan sesuatu yang berharga bagi pasien dan keluarganya.

Kesimpulannya, saat ini pasien kanker payudara dengan HER2 positif + MBC dapat mempunyai harapan hidup yang jauh lebih tinggi dibanding 20 tahun yang lalu. Tentu saja perawatan standar untuk semua stage kanker payudara adalah meneruskan terapi blokade HER2 yaitu lini pertamanya adalah Trastuzumab+Pertuzumab. Dengan penggunaan yang tepat dari obat tersebut, HER2 positif+MBC menjadi penyakit kronis dengan kualitas hidup yang bagus.

Tantangan yang Dihadapi oleh Pasien Kanker Payudara dan Penggunaan Trastuzumab di Indonesia

Dokter Ronald menyoroti tentang sebagian besar pasien kanker yang datang ke rumah sakit sudah berada pada stadium lanjut. Dengan demikian, kemungkinan sembuh lebih kecil, dan pengobatan yang dibutuhkan juga lebih mahal. Di sisi lain, kanker masuk dalam penyakit yang ditanggung oleh BPJS. Tetapi dalam beberapa bagian, mutu pelayanan yang diterima oleh pasien kanker perlu diaudit lagi agar tetap efektif dan efisien.

Mengapa? Karena masalah kanker bukan hanya pengobatannya yang mahal. Tapi juga memerlukan sudut pandang kemanusiaan dan keamanan tindakan medis yang dipilih seperti penetapan diagnosis dan stadium, operasi khusus oleh ahli bedah yang kompeten, radiasi, serta pemberian obat kanker dan kombinasinya (termasuk Trastuzumab) oleh para ahli Onkologi.

Mitos: Sangat mahal dan banyak hambatan untuk mencegah atau mengobati kanker di negara berkembang.

Fakta: Banyak yang dapat dilakukan untuk mencegah, mengobati, mengurangi sakit penderita kanker meskipun dalam kondisi terbatas.

Di Indonesia, sebuah penelitian cohort restrospektif telah dilakukan di 4 rumah sakit yaitu RSUP. Dr. Sardjito, RSUP Sanglah Denpasar, RS Kanker Dharmais Jakarta, dan RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien yang diikutkan dalam penelitian ini adalah wanita > 18 tahun dengan kanker payudara metastase HER2 positif, baru pertama kali mendapat kemoterapi saja atau kemoterapi+Trastuzumab, Trastuzumab diberikan secara intravena dengan minimal 8 siklus atau progres ketika mendapat Trastuzumab. 

Dokter Farida mengkritisi penelitian di atas dikarenakan pemberian Trastuzumab hanya 8 siklus (6 bulan) bukan seperti penelitian pembanding yang memberikan selama 12 bulan (1 tahun). Kemudian untuk subjek penelitian juga hanya pasien stadium 4 MBC (tingkat harapan hidup 20%), serta tidak dijelaskan apakah dosis yang diberikan tepat dan jarak antar siklus tidak pernah mengalami keterlambatan. Pada akhirnya, penggunaan Trastuzumab yang dicover oleh BPJS hanya untuk 8 kali.

Harga Herceptin di Indonesia memang mencapai angka fantastis yaitu 18-20 juta rupiah. Harga BPJS nya 9 juta rupiah. Sementara obat similar di India hanya seharga 1 juta rupiah. Sedangkan obat similar yang sudah di setujui oleh FDA harganya 3 juta rupiah. Beberapa negara mulai menggunakan terapi biosimilar (similar biologis) Trastuzumab. 

Biosimilar adalah obat-obatan yang sangat menyerupai dan setara secara klinis dengan obat-obatan biologi kompleks yang disetujui penggunaaannya untuk penyakit serius dan mengancam nyawa (termasuk imunologi, gastroenterologi, dan onkologi). Obat biosimilar merupakan obat bermerek dengan harga yang lebih terjangkau, kadang hingga hanya 0,04 % dari harga obat aslinya.

Harapan terhadap Pelayanan Kesehatan Pasien Kanker Payudara HER2 Positif di Indonesia

BPJS yang mengcover hampir 72 % populasi di Indonesia (176.844.161 WNI) diharapkan dapat membantu lebih banyak pasien kanker payudara stadium lanjut, dengan cara memberikan kemungkinan untuk penggunaan terapi standar (yang sesuai bukti ilmiah) dan terapi baru (yang dianggap mahal). Perbaikan sistem rujukan pada BJPS diharapkan sesuai dengan kompetensi dokter, bukan pembayaran terendah oleh BPJS.

Diperlukan edukasi yang bersifat masif ke masyarakat. Salah satunya dengan menjalankan program deteksi dini tanpa harus menunggu pasien datang ke rumah sakit sudah dengan stadium lanjut.  

Perlu adanya dukungan pemerintah dalam meningkatkan pendidikan dokter. Dokter Farida mengharapkan kelak pendidikan dokter akan berfokus pada organ dan diharuskan mencapai kompetensi tertentu agar dapat menangani kanker payudara dengan baik dan benar. Kompetensi ini seharusnya dinilai secara perorangan, bukan kolektif perhimpunan.

Selain itu, Indonesia masih membutuhkan birokrat-birokrat di bidang kesehatan yang dapat berpikir out of the box sehingga berani mendobrak kebiasaan atau aturan yang seharusnya terus direvisi sesuai perkembangan kesehatan demi perubahan yang lebih baik. Dengan demikian, kesehatan masyarakat Indonesia adalah target utamanya.

Yang utama adalah, agar pemerintah mendukung dalam mengupayakan obat-obat biosimilar dan prosedur terapi sesuai standar.

Testimoni Para Cancer Survivor

Acara CISC menghadirkan dua penyintas kanker payudara HER2 positif yaitu Ibu Yuni Tanjung dan Bapak Wielly Wahyudin. Terus terang, saat melihat mereka pertama kali, saya melihat semangat dan daya juang yang tinggi.

Bu Yuni menceritakan awal beliau didiagnosa kanker payudara yaitu pada tahun 2018. Sebelumnya, ia sudah bergabung dengan CISC karena ibunya merupakan penderita kanker payudara. Ketika menyadari bahwa di lehernya terdapat benjolan, ia memeriksakan diri ke puskesmas. Lalu dirujuk ke RS Budi Asih, kemudian ke RS Persahabatan dan dibiopsi. Ternyata kanker di leher merupakan penyebaran dari kanker di payudaranya. 

Begitu didiagnosa, Bu Yuni menjalani radiasi sebanyak 25x dan juga mendapat kemoterapi. Karena kanker payudaranya subtipe HER2 positif, ia seharusnya mendapat terapi tambahan Trastuzumab. Sayangnya, pada bulan April 2018, Trastuzumab dihilangkan dari Fornas melalui surat keputusan direktur BPJS.

Bu Yuni tidak menyerah, ia menulis surat ke Presiden RI, dan menempuh berbagai jalur untuk mendapatkan kembali hak Trastuzumabnya. Perjuangannya berhasil, hingga akhirnya ia mendapatkan Trastuzumab sebanyak 8 kali. 

Kini, hasil pemeriksaan terakhir menyatakan HER2 nya sudah normal, dan ia masih rutin kontrol serta menjalankan gaya hidup sehat. Manfaat rutin kontrol adalah jika terjadi rekurensi maka dapat ditangkap disaat paling dini sehingga dapat langsung diobati.

Dokter Farida sempat menambahkan bahwa pasien kanker sebaiknya menjaga berat badan tetap ideal yaitu IMT < 25 dan rutin melakukan exercise seminggu 5x 30 menit level sedang. Bagaimana dengan korelasi makanan terhadap kekambuhan? Ternyata semua penelitian menyatakan tidak ada hubungannya. Tetapi justru mikronutrien seperti vitamin D yang berkaitan dengan kekambuhan pada pasien kanker sehingga disarankan agar terpenuhi kebutuhan mikronutriennya.

Survivor kanker payudara berikutnya adalah Pak Willy. Ia mengetahui terkena kanker payudara  pada tahun 2013, secara tidak sengaja yaitu ketika terbentur di MRT. Saat melakukan pemeriksaan terkait benturannya, justru ditemukan adanya benjolan kecil seperti jerawat batu. Padahal rasa sakitnya seperti ditusuk jarum di bagian dada. 

Akhirnya Pak Willy melakukan biopsi di Canada. Hasilnya mengejutkan, Pak Willy didiagnosa kanker payudara HER2 positif stadium 3. Akhirnya payudara kanan diangkat semua dan menjalankan kemoterapi sebanyak 8 siklus, dilanjutkan dengan Trastuzumab 16 kali (sesuai standar dunia). Beruntung, semua biaya ditanggung oleh kantornya.

Peluncuran Komunitas “CISC for HER2” dan Facebook Fan Page  “Indonesia For HER2”

Salah satu cara CISC dalam memberikan dukungan terhadap pasien kanker payudara HER2 positif adalah dengan membentuk sub komunitas CIC for HER2 dan Facebook Fan Page Indonesia for HER2. Komunitas dan FP ini ditujukan untuk pasien atau penyintas, keluarga pasien maupun masyarakat umum yang peduli terhadap kanker termasuk di dalamnya pasien HER2 positif sebagai forum edukasi dan saling berbagi untuk mewujudkan pelayanan kesehatan kanker payudara HER2 positif yang lebih baik di Indonesia. 

CISC berharap agar suara penderita HER2 positif didengar oleh pemerintah dan BPJS Kesehatan sehingga Trastuzumab dapat ditanggung oleh BPJS bukan hanya saat stadium sudah lanjut, melainkan sejak stadium dini. Karena, semakin dini kanker payudara Her2 positif ini terdeteksi dan diterapi, harapan hidup pasien akan semakin tinggi.

Oleh karena itu, akses masyarakat terhadap informasi yang tepat tentang kanker payudara HER2 positif serta akses pasien terhadap tes dan pengobatan standar sejak stadium dini sangatlah penting, agar pasien mendapatkan hasil terapi yang optimal.

Bu Yuni sebagai survivor kanker menambahkan bahwa pengobatan kanker cukup melelahkan, menyakitkan, termasuk besarnya biaya obat. Meskipun hampir semua obat ditanggung oleh BPJS, tetapi antrian yang panjang membuat pasien dan keluarganya butuh banyak dukungan, dan komunitas sangat berperan.

Dengan adanya sub komunitas HER2+ yang lebih spesifik maka para pasien yang sebagian besar adalah perempuan akan menjadi lebih bersemangat untuk melakukan pengobatan dan sembuh. Karena perempuan adalah pilar keluarga, termasuk pilar perekonomian.

Bila kamu adalah pasien atau penyintas kanker payudara, keluarga pasien, atau masyarakat  umum yang peduli terhadap kanker, ayo like Facebook Fan Page “Indonesia For HER2” dan ikuti Lomba Tulis Cerita #ItsTimeToShareHER2.

Lomba Menulis Cerita It’s Time To Share HER2

Lomba menulis ini terbuka untuk umum, dimulai sejak tanggal 29 Agustus 2019, dan berakhir pada tanggal 1 Oktober 2019. Total hadiah 15 juta rupiah. Sudah punya ide untuk mengikuti lomba menulis It’s Time To Share HER2? Ayo segera tulis dan kirimkan ceritanya. Mekanisme dan informasi detail lomba dapat dilihat pada FP Indonesia for HER2+ ya:)

Sudah punya ide untuk mengikuti lomba menulis It’s Time To Share HER2? Ayo segera tulis dan kirimkan ceritanya. Informasi detail lomba dapat dilihat pada FP Indonesia for HER2+ ya:)